1. Identification du participant
Nom : __________________________
Prénom : __________________________
Date de naissance : __________________________
Adresse : __________________________
Téléphone : __________________________
Email : __________________________
2. Objet
Je, soussigné(e), certifie m’inscrire volontairement aux cours, activités et prestations proposés par MIA WELLNESS CLUB.
3. État de santé
Je reconnais avoir informé MIA WELLNESS CLUB de mon état de santé général et de toute contre-indication médicale éventuelle.
Je m’engage à fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive, daté de moins de 3 mois, et je confirme pratiquer les activités proposées sous ma seule responsabilité, en connaissance de mon état de santé et de mes limites physiques.
4. Risques et responsabilité
Je suis conscient(e) que toute activité physique comporte des risques potentiels de blessures, douleurs, chutes ou accidents. J’accepte de pratiquer sous ma propre responsabilité et je décharge par la présente MIA WELLNESS CLUB, ses dirigeants, coachs et partenaires, de toute responsabilité en cas de blessure, malaise, dommage corporel, perte ou vol de biens personnels, sauf en cas de faute grave avérée.
5. Comportement et respect des consignes
Je m’engage à :
Suivre les consignes données par les coachs pour garantir ma sécurité et celle des autres
Adapter ma pratique à mes capacités et arrêter toute activité en cas de douleur anormale
Respecter le règlement intérieur affiché au club
6. Mineurs
Pour les mineurs inscrits, cette décharge doit être signée par le représentant légal qui atteste de l’autorisation donnée à son enfant pour participer aux cours.
7. Droit à l’image (optionnel)
□ J’autorise
□ Je n’autorise pas
MIA WELLNESS CLUB à utiliser des photos ou vidéos prises durant les cours, à des fins de communication et de promotion (site internet, réseaux sociaux, flyers).
Signature
Je reconnais avoir lu, compris et accepté cette décharge de responsabilité.
Fait à Bordeaux, le ___ / ___ / ______
Signature du participant : ___________________________
(Si mineur, signature du représentant légal)
Nom et signature du représentant légal : ___________________________